保险知识

保险公司拒赔后怎么办?

开心保小助手发布|2019-09-06 11:05:30
  不管买没买过保险,理赔没理赔过,不少人提起保险都说“保险是骗人的”,“这也不赔,那也不赔”。果真如此吗?保险公司会故意不赔吗?为什么有些人没能顺利理赔?
  一、事实:保险公司并不惜赔保险公司家大业大,只要符合保险条款中的理赔条件,不管是哪个保险公司,不管是网上买的还是代理人那儿买的,只要是正常投保,符合理赔条件一定会赔,概无例外!
  很多人觉得理赔就是找理由不赔,其实理赔的职业原则就是不惜赔、不错赔、不滥赔。理赔人员是跟你我一样的工作人员,他们的工作是根据理赔实务、相关医学法律等专业指引、公司业务操作指引,只关注是否有道德风险、出险事实是否达到保障范围的赔付条件,而不是到处找理由拒赔。
  那保险公司要是亏本了还会赔吗?事实是,保险公司的主要利润来源,并不是克扣需要赔付出去的钱省下来的。以长期险为例,保险公司每年都持续获得大量的保费收入,这些保费他们会拿去投资,加入100亿元可投资保费,获利3%就是3个亿,这才是主要利润大头。而保险公司就是做的风险生意,有理赔不是正常的吗?保险公司都是很在意品牌经营的,发生理赔案甚至都会大肆宣传,故意不赔导致自身品牌形象恶化,这种事情怎么可能发生呢?
  我们都知道,保单就是合同,退一万步讲,就算保险公司亏钱了,那也得履行合约不是?目前市场上的长期险产品,保险公司都会把风险通过分保转移给再保险公司(可以理解为保险公司的保险公司),理赔款大头都是再保险公司掏,保险公司没有必要“搞事情”。
  很多时候,“交保费的时候说什么都赔,出险了却不给赔”,很可能是业务员不专业,讲保险的时候含糊不清,或者为了促成保单随意承诺,导致客户以为只要买了保险就什么都可以保。各地保监局提供有消费者保护机制,在有理赔纠纷的时候,可以拨打保监局电话进行投诉。
  二、为什么保险公司会拒赔?
  保险公司并不惜赔,但是也绝不滥赔。如果出现保单被拒赔的情况,肯定是事出有因。一般原因不外乎:①不在保险范围内;②购买时没有如实告知。
  1、不在保险范围内不在保险范围内,分3种情况:等待期出险;不在保障范围;属于免责情形,的确是会被拒赔的。
  ①等待期出险保单生效并不意味着,出险了就一定能赔。为了防范“带病投保”,对于疾病导致的理赔,只有等待期后出险(意外没有等待期),保险公司才会赔付。如果是等待期内出险,保险公司是不会赔的。
  ②不属于保险责任保险产品分很多种,每一个险种都有各自的保障范围,在保险条款里都写的很清楚:比如,一般意外保障只保意外身故或残疾,报销意外医疗费用是意外医疗保障份内的事儿;重疾险保的是符合重大疾病定义的疾病,一次性赔付,而一般疾病的医疗费用报销则是医疗保障的功能……如果感冒住院,去找意外险报销,保险公司肯定不会赔。
  ③属于免责情形免责,即保险公司不保的责任,由于免责情形导致的事故,保险公司是会拒赔的。保险只保合法行为下的风险,像刑事犯罪、投保两年内自杀、吸毒等违法行为,都属于免责情形。
  当然,像意外险、医疗险,免责情形一般会比较多。我们在阅读保险条款时,除了保障责任,还要注意免责条款,了解哪些情况保险公司不赔。
  2、隐瞒严重既往病如实告知是投保人的义务。很多理赔纠纷,都是未做到如实告知,故意隐瞒严重既往病史导致的。
  商业保险为了尽可能控制风险,会要求被保险人投保时必须是健康体或标准体。这个健康,并不是医生说没事就没事,而是符合核保要求,比如职业、体重、是否有严重既往病史、家族病史等等。
  如果保险公司在投保时逐个调查客户的健康状况,运营成本将大幅增加(这个成本最终都会转嫁到消费者身上),所以保险公司只在客户主动要求核保时才进行核保,其他都是在理赔时才进行深度调查。如果未如实告知,严重时很可能被拒赔。
  小结:在中国,不管是哪个保险公司的产品,不管买的是互联网保险还是线下产品,都要接受保险法约束和银保监会的严格监管,保险公司没有必要也不会故意不赔。我们买保险,尤其是买长期险时,保费一交好多年,怕保险公司会故意拒赔是正常的。
  当然,通过上文,我们也容易得出结论:只要投保时做到如实告知,符合理赔条件,都会得到顺利赔付。在投保时,大家一定要如实告知,同时要认真查看保单条款,了解我们买的产品保什么不保什么,让保险这个工具更好地为我们服务。

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